異動日：

平成○○年○○月○○日
（引越しした日）

これからの住所：

○○県○○市○○町○○－○
（転出先の住所）

新住所の世帯主：

交野太郎

今までの住所：

交野市○○町○丁目○番○号
（交野市での住所）

本籍地：

○○県○○市○○町○○番地○

今までの住所の世帯主：

交野太郎

異動する人：

交野太郎（○年○月○日生）
交野花子（○年○月○日生）
交野一郎（○年○月○日生）

届け出人：

交野太郎＜自筆でお願いします＞

印

連絡先：
（電話番号）

○○○－○○○－○○○○

＜日中に連絡のつく番号でお願いします＞