様式第２号（第４条関係）
年　　月　　日
交　野　市　長　様
　　　　学校給食費負担者（保護者等）	
住　　所		
氏　　名		
電話番号		
児童･生徒の氏名・学年組		
児童･生徒との関係		

学校給食費減額等（変更）依頼書

交野市学校給食費の徴収に関する規則（以下「規則」という。）第４条第２項及び第３項の規定により、学校給食費の減額等（変更）を受けたいので、下記のとおり依頼します。

記
理由
１．	健康上等の理由により学校給食の一部又は全部を停止（規則第４条第１項第１号）

【現状・変更前】
学校給食の一部又は全部の停止による日額減額を依頼した内容
・変更期日　　　　　年　　　月　　日から
・□全部停止     □牛乳停止　　　　　  □パン停止　　　　　□米飯停止 
□停止なし     □牛乳･パン･米飯以外（おかず全部）を停止 　　　　   

【変更後】
学校給食の一部又は全部停止の内容変更に伴う、日額変更の依頼内容
・変更したい期日　　　年　　月　　日から
・□全部停止　　　　  □牛乳停止　　　　　□パン停止　　　　　□米飯停止
□停止なし　　     □牛乳･パン･米飯以外（おかず全部）を停止 　　　　

２．疾病や入院等により連続５日以上欠席し、学校給食の全部停止に伴う減額依頼（規則
第４条第１項第２号）
・停止の期日	　年　　月　　日から　　　　年　　　月　　　日まで

※変更依頼日から、５日（学校給食実施日）以降より、減額変更の対象となります。

教育委員会事務処理欄	
・保護者から依頼があり、本票記載の日にちに誤りがないことを確認済
・給食停止について、提出済であることを確認済	
学校報告者	　　	
学校確認者（学校長）	交野市立　　　　　　学校