公開日 2018年08月31日
更新日 2024年11月21日
各書類は高齢介護課、市役所本館の福祉サービスコーナー（一部置いていない物もあります）に置いております。ご希望であれば、郵便でお送りすることもできますので高齢介護課までご連絡ください。
※手続において、必要な本人確認資料は以下のとおりです。
・マイナンバーカード ・運転免許証 ・運転経歴証明書 ・旅券（パスポート） など
●事業者の皆様へ
事業所向けの留意点につきまして、厚生労働省より下記の通知が出ていますので、ご確認ください。
交野市内介護保険サービス事業所等一覧
交野市内の介護保険の各種サービス事業所・施設等の一覧です。
市内居宅介護支援（ケアマネジャー）事業所一覧[PDF：133KB]
掲載させていただいている一覧は最新のものです。変更があり次第、随時更新します。
事業所様へ：掲載内容に変更が生じる場合は、変更が生じる１ヶ月前までに、お手数をお掛けしますが、高齢介護課までお知らせください。
介護保険に関する郵便物の送付先変更 届出書
高齢介護課から送付される通知等を、住民票の住所以外の所に送付したい場合は、下記の届出書に記入の上、高齢介護課に提出してください。
郵送物の送付先変更届出書 20241121[PDF：61.5KB]
郵送物の送付先変更届出書 20241121[XLS：63.5KB]
※国民健康保険・後期高齢者医療保険に関する郵便物の送付先変更は、別途各担当への届出が必要となります。
介護保険 〔要介護・要支援認定〕申請書の記入方法、個人番号（マイナンバー）の取り扱いについて
個人番号（マイナンバー）の取り扱いについて [PDF：150KB]
介護保険 〔要介護・要支援認定〕申請書の記入方法[PDF：460KB]
介護保険 〔要介護認定・要支援認定〕 新規・更新 申請書
初めて介護保険の認定を申請する場合、また今受けている認定を更新する場合、下記の申請書に記入の上、高齢介護課に提出してください。※両面印刷
介護保険 〔要介護認定・要支援認定〕 新規・更新 申請書[XLS：43.5KB]
介護保険 〔要介護認定・要支援認定〕 新規・更新 申請書[PDF：329KB]
※郵送での申請書の受理日は、高齢介護課へ到着した日となります。
介護保険 〔要介護認定・要支援認定〕 変更 申請書
今受けている認定を変更する場合、下記の申請書に記入の上、高齢介護課に提出してください。（ただし、申請いただいても、審査の上、必ず認定が変更になるわけではありません。）※両面印刷
介護保険 〔要介護認定・要支援認定〕 変更 申請書 [XLS：23.5KB]
介護保険 〔要介護認定・要支援認定〕 変更 申請書[PDF：233KB]
※郵送での申請書の受理日は、高齢介護課へ到着した日となります。
※1日が閉庁日でかつ1日から区分変更申請を適用させる場合は、前月の最終開庁日に高齢介護課へ提出する必要があります。
第2号被保険者の介護保険被保険者証交付申請書
第2号被保険者(40歳〜64歳の医療保険に加入している人)の介護保険被保険者証を交付する場合、
下記の申請書に記入の上、高齢介護課に提出してください。
要支援認定・要介護認定を受けていない第2号被保険者につきましては、医療保険被保険者証を添えて交付申請をしてください。
介護保険被保険者証等再交付申請書
介護保険の被保険者証等を紛失等した場合等、下記の申請書に記入の上、高齢介護課に提出してください。
介護保険 受給資格証明書 交付申請
交野市から転出または、交野市に転入された場合に、現在（前市町村で）受けている要介護認定を、転入先でも引き続き受けるための証明書が必要な場合、下記の申請書に記入の上、高齢介護課に提出してください。
介護保険調査書・意見書等開示申請書
介護保険要介護認定等に係る認定調査書・主治医意見書の閲覧、コピーを入手する場合、下記の申請書に記入の上、高齢介護課に提出してください。(※個人情報に関する本人の同意がない場合のみ「介護保険 調査書・意見書等 開示承諾書」が必要です。)
居宅介護（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
介護保険及び総合事業のサービス計画の作成を依頼した事業所について、下記の申請書に記入の上、高齢介護課に提出してください。
ただし、届出日によっては、被保険者証に事業所名が印字されない場合があります。
居宅介護（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更)届出書(75.2KBytes)
居宅介護（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更)届出書(42.5KBytes)
居宅介護（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更)届出書【説明】(127KBytes)
軽度認定者に係る福祉用具貸与のための理由書
軽度の要介護認定者に対する、例外給付に該当する場合には、下記の様式に記入の上、高齢介護課へ提出してください。
なお、例外給付は、理由書を市が受理した日から適用を開始しますのでご留意ください。
軽度認定者に係る福祉用具貸与のための理由書[DOC：27.5KB]
軽度認定者に係る福祉用具貸与のための理由書[PDF：158KB]
軽度認定者に係る福祉用具貸貸与のための理由書における取り扱い通知[PDF：115KB] ※必ずご確認ください。
短期入所サービス利用日数が認定有効期間のおおむね半数を超える理由書
短期入所サービスを認定有効期間のおおむね半数を超えて利用する見込みとなった場合には、速やかに以下の理由書等をご提出ください。
短期入所サービス利用日数が認定有効期間のおおむね半数を超える理由書[PDF：125KB]
短期入所サービス利用日数が認定有効期間のおおむね半数を超える理由書[XLSX：13.7KB]
添付書類
・居宅サービス計画書第１〜３表又は介護予防サービス・支援計画書（利用者の同意があるもの）のコピー
※場合により、追加で サービス担当者会議の要点のコピー の提出を求めることがあります。
障害者控除対象者認定申請書
６５歳以上で、身体障がい者手帳や療育手帳・精神障がい者手帳などの交付を受けていない人でも、同等の障害があると認定された場合は、所得税や住民税の障害者控除の対象になることがありますので、お問い合わせいただき、下記の申請書に記入の上、高齢介護課へ提出してください
介護保険負担限度額認定申請書
介護保険施設（特別養護老人ホーム、老人保健施設、介護療養型医療施設）に入所、もしくはショートステイをご利用の際、食事･居住費が軽減される場合があります。この制度を利用する場合は、下記申請書に記入の上、高齢介護課に申請してください。
本人様及び配偶者様がおられる場合は配偶者様の所有する預貯金額等につきましても、支給要件に含まれます。
申請日の２ヶ月以内に記帳した本人様名義のすべての通帳も必要（配偶者様がおられる場合は配偶者様分も必要）ですので、申請時にご持参いただきますよう、お願い致します。
介護保険負担限度額認定申請書の記入方法及び注意事項について[DOCX：89.3KB]
個人番号（マイナンバー）の取扱いについて(172KBytes)
社会福祉法人等による利用者負担軽減対象者確認申請書
社会福祉法人等が提供するサービスを利用する場合、低所得者で特に生計が困難な方及び生活保護受給中の方について、社会福祉法人等の協力により利用者負担を軽減する制度です。※軽減の対象は、協力申出がある社会福祉法人等のサービスに限ります。
軽減の適用を受けるためには、次の申請書に記入の上、添付書類とあわせて高齢介護課へ提出してください。
社会福祉法人等による利用者負担軽減対象者確認申請書[PDF：79.4KB]
社会福祉法人等による利用者負担軽減対象者確認申請書(裏面)[PDF：65.4KB]
社会福祉法人等による利用者負担軽減対象者確認申請書[XLS：51.5KB]
社会福祉法人等による利用者負担軽減対象者確認申請書(裏面)[XLS：38.5KB]
添付書類
・収入がある場合、収入に関する資料（給与支払報告書、年金支払報告書、年金支払通知書など）
・預貯金に関する資料（最終記帳日が３ヶ月以内の通帳の写しなど）
・申請書を持参する場合、持参者の本人確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証など）
・申請者が後見人・保佐人等である場合、後見人等であることを証明するもの（登記事項証明書）
高額介護サービス費受領委任払承認申請書
同じ月内に利用された介護サービス費の利用者負担額の合計が、上限を超えた場合、申請により超えた金額が高額サービス費として支給されます。
施設入所者の場合、この支給される高額サービス費を施設が受け取ることで、上限額内での負担で利用することが可能となります。
この制度を利用する場合は、下記申請書に記入し、高齢介護課に申請してください。
高額介護サービス費受領委任払承認申請書[DOCX：25.2KB]
高額介護サービス費受領委任払承認申請書[PDF：184KB]
高額受領委任に係る退所者・退院者一覧表（事業者用）
受領委任払をされている利用者が退所等された場合は、下記に記入の上、高齢介護課に提出してください。（退所等のあった月の月末日（必着））
高額受領委任に係る退所者・退院者一覧表（事業者用）[XLS：11.5KB]
高額受領委任に係る退所者・退院者一覧表（事業者用）[PDF：64.5KB]
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費 支給申請関係書類
住宅改修費支給制度は、要介護認定（要支援認定を含む）を受けている方が、住み慣れた自宅で生活が続けられることを目的として住宅の改修を行った場合に、その費用の一部が支給されます。手すりの取り付けや床の段差解消など、資産形成につながらない比較的小規模なものが対象となります。
対象要件や詳しい手続き方法は、以下の「介護保険による住宅改修ご利用の手引き」をご参照ください。
・介護保険による住宅改修ご利用の手引き
住宅改修をご利用される場合は、必ずこの手引きをご覧ください。
※令和４年１月１日以降、押印が廃止され、署名または記名押印が必要となった書類がございます。詳細は以下の各書類ごとの注意書きをご確認ください
※各様式ごとのダウンロードは、下記をご利用ください。
・介護保険居宅介護（予防）住宅改修費事前承認申請書 （※申請者の欄は署名または記名押印が必要です）
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費事前承認申請書[XLSX：47.8KB]
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費事前承認申請書[PDF：99.3KB]
・住宅改修が必要な理由書
・ 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（※申請者の欄は署名または記名押印が必要です）
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書[XLS：44.5KB]
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書[PDF：115KB]
・住宅改修完了報告書
・介護保険居宅介護（予防）住宅改修費受領委任払申請書（※被保険者の欄は署名または記名押印が必要です）
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費受領委任払申請書[XLSX：17.1KB]
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費受領委任払申請書[PDF：83.3KB]
・承諾書
住宅の所有者が本人、または同居の家族以外の場合（府営住宅や賃貸住宅など）に必要です。
・介護保険居宅介護（予防）住宅改修費等変更申請書
事前承認通知を受けた住宅改修の申請内容に変更が生じた場合に必要です。ただし、工事内容が増える場合や金額が増える場合は新たに事前申請をお願いします。
介護保険居宅介護(予防)住宅改修費等変更申請書[XLSX：7.91KB]
介護保険居宅介護(予防住宅改修費等変更申請書[PDF：201KB]
・介護保険居宅介護（予防）住宅改修費事前申請取下届
申請者が住宅改修工事を取りやめる場合に必要です。
介護保険居宅介護(予防)住宅改修費事前申請取下届[XLSX：8.07KB]
介護保険居宅介護(予防)住宅改修費事前申請取下届[PDF：193KB]
介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給関係書類
排泄や入浴の際に使われる貸与になじまない用具を購入した場合、購入費を支給します。
この制度を利用する場合は、下記申請書に記入し、高齢介護課に申請してください。
（※申請者の欄は署名または記名押印が必要です）
介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費申請書[XLS：23.5KB]
介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費申請書[PDF：111KB]
【受領委任払を希望される場合には、併せて下記の申請書の提出が必要です]
（※被保険者の欄は署名または記名押印が必要です）
介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費受領委任払申請書[XLSX：15.2KB]
介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費受領委任払申請書[PDF：81.9KB]
・排泄予測支援機器のみ以下の資料を添付してください。
主治医意見書
排泄予測支援機器 確認調書
介護給付費（総合事業費）過誤申立書（事業者用）
国保連の給付費請求及び総合事業費請求での誤りがあり、実績の取り下げ等を行う場合は、申立書に記入の上、高齢介護課に提出してください。
本市における過誤申立書の提出期限は、通常過誤については毎月10日、同月過誤については毎月25日です。郵送の場合は、当課への到着日（受理日）が提出期限に間に合うようにしてください。
介護保険住所地特例施設等入所・退所連絡票（事業者用）
交野市の被保険者が入所または、退所された場合は、下記に記入の上、高齢介護課に提出してください。
介護保険住所地特例施設等入所・退所連絡票（事業者用）(18.6KBytes)
介護保険住所地特例施設等入所・退所連絡票（事業者用）(30.5KBytes)
地域密着型サービス事業所に入居した時や退居した時の届出（事業者用）
交野市の被保険者が市内の地域密着型サービス事業所（グループホーム）に入居した時や退居した時に事業所が行う手続きです。
介護保険事業者事故報告書（事業者用）
交野市の被保険者又は、交野市内の事業者において介護保険サービス中に事故等が発生した場合は、下記に記入の上、高齢介護課に提出してください。
委任状
各種支給申請の際、申請者（被保険者本人）の口座以外への振り込みを希望する場合や、代理人に個人番号の記載が必要な申請書等の提出を依頼する場合に必要です。
他市町村所在の指定地域密着型サービス事業所利用に係る市町村長同意申請書
他市町村に所在する指定地域密着型サービスの利用は、原則としてその施設がある市町村の被保険者のみが利用できるサービスとなっていますが、特別な事情がある場合は、申請の上、施設所在地市町村長の同意を受け、サービス事業所が本市の指定を受けることにより利用が可能です。ただし、本人の希望など特別な事情があると判断できない場合は利用できません。申請を検討されている際は、予め高齢介護課までご相談ください。
交野市民による他市地域密着型サービス事業所の利用について（通知）(119KBytes)
他市町村所在の指定地域密着型サービス事業所利用に係る市町村長同意申請書[DOC：16.5KB]
他市町村所在の指定地域密着型サービス事業所利用に係る市町村長同意申請書[PDF：99.5KB]
他市地域密着型サービス利用に係るチェックシート[DOCX：16.2KB]
徘徊高齢者等SOSネットワーク事業
徘徊等のため行方がわからなくなった方を、行政や福祉関係機関や地域の人々の協力を得ながら、できるだけ早く発見できるように関係機関にFAXやメールにて捜索の協力を依頼するシステムです。
認知症高齢者見守りQRコード交付事業
認知症状により徘徊する可能性のある方が保護されたときに、QRコードを活用し、早期の身元の判明、安全確保につなげる事業です。
また、この事業の利用者で希望される方は、法律上の損害賠償責任を負った場合に保険金が支払われる賠償責任保険に加入することができます。（１事故につき最大1億円）
QRコード（交野市見守りシール）活用法と内容[PDF：166KB]
認知症高齢者見守りQRコードシール利用者を対象とした賠償責任保険案内[PDF：29.4KB]
高齢者見守りQRコード交付事業利用申請書[DOCX：15KB]
高齢者見守りQRコード交付事業利用申請書[PDF：99.1KB]
交野市高齢者補聴器等購入費助成事業
65歳以上の方で、一定の要件を満たす方を対象に、補聴器等の購入費用を助成します。（25,000円上限、1人1回限り）
助成対象者（次のすべての要件を満たす方が対象です）
１．市内に居住する６５歳以上の方
２．市民税非課税世帯又は生活保護世帯に属する方
３．聴覚障害による身体障害者手帳の交付を受けていない方
４．耳鼻咽喉科医師の診断を受け、補聴器等の必要性を認める証明を受けた方
※中等度難聴程度（医師の判断による例外あり）の方が対象です。
制度の詳細及び手続きの流れについては、下記案内チラシをご確認ください。
助成を希望する場合は、下記の申請書に記入し、医師の診断を受けた上で、高齢介護課へ提出してください。
高齢者補聴器等購入費助成金交付申請書[PDF：75.6KB]
高齢者補聴器等購入費助成金交付申請書[XLSX：16.7KB]
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