申請関係様式

（１）支給申請書・変更申請書

【障がい者等（１８歳以上）】

介護給付費、訓練等給付費、特定障害者特別給付費、地域相談支援給付費

支給申請書兼利用者負担額・免除等申請書（新規・継続）[PDF：378KB]

支給申請書兼利用者負担額・免除等申請書（新規・継続）[XLSX：44.6KB]

支給変更申請書兼利用者負担額・免除等変更申請書[PDF：369KB]

支給変更申請書兼利用者負担額・免除等変更申請書[XLSX：45.2KB]

 

【障がい児（１８歳未満）】

障害児通所給付費

支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（新規・継続）[PDF：268KB]

支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（新規・継続）[XLSX：33.3KB]

支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書[PDF：274KB]

支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書[XLSX：34KB]

 

【共通】

利用者負担上限額管理依頼(変更)届出書[PDF：127KB]

利用者負担上限額管理依頼(変更)届出書[XLSX：18.8KB]

 

（２）相談支援関係

計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書[PDF：57.9KB]

計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書[XLSX：18.1KB]

計画相談支援給付費・障害児相談支援依頼(変更) 届出書[PDF：104KB]

計画相談支援給付費・障害児相談支援依頼(変更) 届出書[XLSX：18.5KB]

 

セルフプラン関係様式

 サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案 （セルフプラン）[PDF：549KB]

サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案 （セルフプラン）[XLSX：44.4KB]

 

就労移行支援、就労継続支援（A型、B型）における在宅利用に係る申立書

就労移行支援、就労継続支援（A型、B型）で在宅でのサービス利用を希望する場合は、下記の書類を提出して下さい。

提出書類

（1）就労移行支援、就労継続支援（A型、B型）における在宅利用に係る申立書

就労移行支援、就労継続支援（A型、B型）における在宅利用に係る申立書[PDF：89.2KB]

就労移行支援、就労継続支援（A型、B型）における在宅利用に係る申立書[XLSX：20.3KB]

（2）個別支援計画書

（3）事業所の運営規程（在宅でのサービス利用においては、就労系サービス事業所の運営規程にて在宅で実施する訓練及び支援内容を記入しておく必要があります。）

 

標準利用期間を超える支給決定の取扱い

訓練等給付の対象となるサービスのうち、自立訓練、就労移行支援等については、サービスの長期化を回避するため標準利用期間が定められています。

標準利用期間を超えてサービスの利用が必要な場合については、市町村審査会の意見をふまえ、更新の要否を判断します。

提出書類

下記の書類を、標準利用期間満了を迎える２ヶ月前までに提出して下さい。

（１）標準利用期間終了後の支給決定の更新についての事業者意見書

標準利用期間終了後の支給決定の更新についての事業者意見書[PDF：113KB]

標準利用期間終了後の支給決定の更新についての事業者意見書[XLSX：18.3KB]

（２）個別支援計画書

（３）個別支援計画作成にあたって利用者に対して実施したアセスメントの内容を記録した書類

 

資料開示申請書

障害者総合支援法関係資料開示申請書[PDF：117KB]

障害者総合支援法関係資料開示申請書[DOC：40.5KB]

 

契約内容報告書

契約内容報告書[PDF：133KB]

契約内容報告書[XLSX：19.5KB]

 

過誤申立の手続きについて

過誤申立とは
支払いが確定した（国保連合会より「支払決定通知書」が届いた）請求に誤りがあった等の理由で、請求をやり直す場合は、過誤申立を行うことで当初請求を取下げることができます。
「過誤申立書[XLSX：19.6KB] 」のご提出後、国保連合会あての再請求が可能になります。

＜提出期限＞ 毎月月末必着

＜提出方法＞ 交野市障がい福祉課あてに郵送あるいはご持参ください。
メール、ファックスでの受付は行っておりません。