申請関係様式

（１）支給申請書・変更申請書

【障がい者等（１８歳以上）】

介護給付費、訓練等給付費、特定障害者特別給付費、地域相談支援給付費

（者）支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（新規・継続）[PDF：367KB]

（者）支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（新規・継続）[XLSX：46.3KB]

（者）支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書[PDF：359KB]

（者）支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書[XLSX：45.6KB]

 

 

【障がい児（１８歳未満）】

障害児通所給付費

（児）支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（新規・継続）[PDF：255KB]

（児）支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（新規・継続）[XLSX：33.2KB]

（児）支給変更申請書兼利用者負担減額・免除等変更申請書[PDF：267KB]

（児）支給変更申請書兼利用者負担減額・免除等変更申請書[XLSX：34.4KB]

 

 

【共通】

地域生活支援事業

地域生活支援事業支給申請書[PDF：197KB]

地域生活支援事業支給申請書[XLSX：29.4KB]

地域生活支援事業支給決定変更（廃止）申請書[PDF：192KB]

地域生活支援事業支給決定変更（廃止）申請書[XLSX：29.3KB]

 

利用者負担上限額管理

利用者負担上限額管理依頼(変更)届出書[PDF：127KB]

利用者負担上限額管理依頼(変更)届出書[XLSX：18.8KB]

 

（２）相談支援関係

計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書[PDF：57.9KB]

計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書[XLSX：18.1KB]

計画相談支援給付費・障害児相談支援依頼(変更) 届出書[PDF：104KB]

計画相談支援給付費・障害児相談支援依頼(変更) 届出書[XLSX：18.5KB]

 

セルフプラン関係様式

セルフプラン[PDF：363KB]

セルフプラン[XLSX：44.8KB]

 

就労移行支援、就労継続支援（A型、B型）における在宅利用の取扱いについて

就労移行支援、就労継続支援（A型、B型）で在宅でのサービス利用を希望する場合は、下記の書類を必ず事前に提出して下さい。

提出書類

在宅でのサービスの支援体制に関する申出書

※令和８年９月より申出書様式や添付書類を変更しています。

在宅でのサービスの支援体制に関する申出書[PDF：332KB]

在宅でのサービスの支援体制に関する申出書[XLSX：24.9KB]

 

【添付書類】

（在宅利用の新規申請時）　※①から④の全ての提出が必要です。

①在宅で実施する訓練及び支援内容についての運営規程の写し

②個別支援計画書（案）［※1日及び1週間のスケジュールが分かる記載があるもの］

③作業活動や訓練等の具体的メニューが分かる資料

④緊急時に備えた事業所体制及び対応が分かる資料

 

（更新申請時）

最新の②及び③を提出してください。また、①及び④は内容に変更が生じた場合、随時提出してください。

 

〈注意事項〉

※公費による就労支援の生産活動として適さない可能性がある活動や、申出書内容や添付書類により、具体的な支援内容や支援効果が確認できない場合は、在宅利用の決定ができません。

※新規在宅利用の適用開始日は、障がい福祉サービス受給者証（六）特記事項欄に記載された日付となります。

標準利用期間を超える支給決定の取扱い

訓練等給付の対象となるサービスのうち、自立訓練、就労移行支援等については、サービスの長期化を回避するため標準利用期間が定められています。

標準利用期間を超えてサービスの利用が必要な場合については、市町村審査会の意見をふまえ、更新の要否を判断します。

提出書類

下記の書類を、標準利用期間満了を迎える２ヶ月前までに提出して下さい。

（１）標準利用期間終了後の支給決定の更新についての事業者意見書

標準利用期間終了後の支給決定の更新についての事業者意見書[PDF：113KB]

標準利用期間終了後の支給決定の更新についての事業者意見書[XLSX：18.3KB]

（２）個別支援計画書

（３）個別支援計画作成にあたって利用者に対して実施したアセスメントの内容を記録した書類

 

資料開示申請書

障害者総合支援法関係資料開示申請書[PDF：117KB]

障害者総合支援法関係資料開示申請書[DOC：40.5KB]

 

契約内容報告書

契約内容報告書[PDF：133KB]

契約内容報告書[XLSX：19.5KB]

 

過誤申立の手続きについて

過誤申立とは
支払いが確定した（国保連合会より「支払決定通知書」が届いた）請求に誤りがあった等の理由で、請求をやり直す場合は、過誤申立を行うことで当初請求を取下げることができます。
「過誤申立書[XLSX：19.6KB] 」のご提出後、国保連合会あての再請求が可能になります。

＜提出期限＞ 毎月月末必着

＜提出方法＞ 交野市障がい福祉課あてに郵送あるいはご持参ください。
メール、ファックスでの受付は行っておりません。